NO

Jenis Ijin

Persyaratan

Dasar Hukum

1

Surat Ijin Praktek Dokter Umum/Dokter Gigi

• Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
• Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
• Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
• Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
• Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
• Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

PERMENKES RI NO. 2052/MENKES/ PER X/2011 ttg Ijin Praktek bagi tenaga medis

2

Surat Ijin Praktek Bidan /Surat Ijin Kerja Bidan

• Fotokopi STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir;
• Suratketerangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
• Suratpernyataan memiliki tempat praktik;
• Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar;
• Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk,dan
• Rekomendasi dari organisasi profesi

PERMENKES  RI NO. 1464/MENKES/PER/X/2010 ttg registrasi dan praktek bidan

3

Surat Ijin Praktek Perawat/ Surat Ijin Kerja Perawat

• Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
• Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik
• Surat pernyataan memiliki tempat praktik
• Pas Foto 4 x 6 (3 lembar)
• Rekomendasi dari organisasi profesi

HK. 02.02/Menkes /148/I/ 2010 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat

4

Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

a. fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;

b. surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran;

c. surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan

d. pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Peraturan Menteri Kesehatan No.889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian

5

Surat Ijin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

• Fotokopi  STRTTK
• Surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian.
• Surat rekomendasi dari organisasi yang menghimpun tenaga teknis kefarmasian.
•  Pas foto 4 x 6 sebanyak 2(dua) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar

KEPMENKES RI NO. 889/MENKES/SK/V/2011 ttg Registrasi dan Ijin kerja Tenaga Teknis Kefarmasian

6

Surat Ijin Kerja Radiografer

• Fotokopi SIR yang masih berlaku
• Fotokopi  ijasah radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan radiografer
• Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP
• Pas foto 4 x 6 sebanyak 2(dua) lembar
• Surat keterangan dari pimpinan sarana kefarmasian atau apoteker penanggung jawab yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan

KEPMENKES RI NO. 357/MENKES/PER/V/2006 ttg Registrasi dan Ijin Kerja Radiografer

7

Surat Ijin Operasional Klinik

• Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat
• Salinan/fotokopi pendirian badan usaha
• Identitas lengkap pemohon
• Fotokopi ijin gangguan atau tempat usaha
• Surat keterangan persetujuan lokasi dari pemerintah daerah setempat
• Bukti hak kepemilikan bangunan tempat usaha
• Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)
• Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan
• Persyaratan administrasi  lain  sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
• Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan
• Surat pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab
• Data kelengkapan bangunan

PERMENKES NO. 028/MENKES/PER/I/2011 ttg Klinik

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 9 TAHUN 2014

TENTANG  KLINIK

NO

Jenis Ijin

Persyaratan

Dasar Hukum

1

Surat Ijin Praktek Dokter Spesialis

• Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
• Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
• Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
• Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
• Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
• Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

 PERMENKES RI NO. 2052 / MENKES/ PER X/2011 ttg Ijin Praktek bagi tenaga medis

2

Surat Ijin Praktek Dokter Gigi Spesialis

• Fotokopi Surat Tanda Registrasi Dokter/Dokter Gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
• Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya
• Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktek
• Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 1 (satu) lembar
• Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter/dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah)
• Rekomendasi dari Kepala Puskesmas setempat

PERMENKES RI NO. 2052/ MENKES/ PER X/2011 ttg Ijin Praktek bagi tenaga medis

3

Surat Ijin Mendirikan Rumah Sakit

1. Study Kelayakan Rumah Sakit

a.Kajian kebutuhan pelayanan rumah sakit meliputi :

1.Demografi, yang mempertimbangkan luas wilayah dan kepadatan penduduk, serta karakteristik penduduk yang meliputi umur, jenis kelamin dan status perkawinan

2.Sosio-ekonomi, yang mempertimbangkan kultur/kebudayaan, tingkat pendidikan, angkatan kerja, lapangan kerja, pendapatan domestic rata-rata bruto

3.Morbiditas dan motalitas, yang mempertimbangkan 10 penyakit utama (Rumah Sakit, Puskesmas- Rawat jalan , Rawat Inap ) angka kematian (CDR,NDR), angka persalinan , dan seterusnya

4.Sarana dan prasarana kesehatan, yang mempertimbangkan jumlah, jenis dan kinerja layanan penunjang (canggih, sederhana dan seterusnya)

5.Peraturan perundang –undangan yang mempertimbangkan kebijakan pengembangan wilayah pembangunan sektor non kesehatan, kebijakan sektor kesehatan dan perumahsakitan

b. Kebijakan kebutuhan sarana /fasilitas dan peralatan medik /non medik, dana dan tenaga yang dibutuhkan untuk layanan yang akan diberikan meliputi :

1.Sarana dan fasilitas fisik yang mempertimbangkan rencana cakupan, jenis layanan dan fasilitas lain dengan mengacu dari kajian kebutuhan dan permintaan (program fungsi dan program ruang)

2.Peralatan medik dan non medik yang mempertimbangkan perkiraan peralatan yang akan digunakan dalam kegiatan layanan

3.Tenaga / Sumber Daya Manusia yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan tenaga dan kualifikasi

4.Pendanaan yang mempertimbangkan perkiraan kebutuhan dana investasi

c. Kajian kemampuan pembiayaan

1.Perkiraan pendapatan yang mempertimbangkan proyeksi pendapatan yang mengacu dari perkiraan jumlah kunjungan dan pengisian tempat tidur

2.Prakiraan biaya yang mempertimbangkan proyeksi biaya tetap dan biaya tidak tetap dengan mengacu pada perkiraan SDM

3.Proyeksi Arus Kas (5 –10 tahun )

4.Proyek Laba/Rugi (5-10 Tahun)

2.  Master Plan adalah strategi penembangan asset untuk sekurang –kurangnya sepuluh tahun kedepan dalam pemberian pelayanan kesehatan secara optimal yang meliputi identifikasi proyek perencanaan, demografis, tren masa depan, fasilitas yang ada modal dan pembiayaan.

3.Status kepemilikan

a)       Rumah Sakit dapat didirikan oleh :

b)       Pemerintah, harus berbentuk Unit Pelaksana Tehnik dari Intansi yang bertugas dibidang kesehatan dan Intansi tertentu dengan pengelolaan Badan Layanan Umum

c)       Pemerintah Daerah harus berbentuk Lembaga Tehnik Daerah dengan pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah, atau

d)       Swasta, harus berbebtuk badan hukum yang kegiatan usahanya hanya bergerak dibidang perumahsakitan

1)       Badan hukum dapat berbentuk Yayasan, Perseorangan, Perseroan terbatas , Perkumpulan dan Perusahan Umum

2)       Badan hukum dalam rangka penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri harus mendapat rekomendasi dari Intansi yang melaksanakan urusan penanaman modal asing atau penanaman modal dalam negeri

4.  Persyaratan pengolahan limbah meliputi : Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) , Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) yamg dilaksanakan sesuai jenis dan klasifikasi Rumah Sakit sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan 

5.       Luas tanah untuk Rumah Sakit dengan bangunan tidak bertingkat minimal 1½(satu setengah ) kali luas bangunan dan untuk bangunan bertingkat minimal 2(dua) kali luas bangunan lantai dasar . Luas tanah dibuktikan dengan akta kepemilikan tanah yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang –undangan yang berlaku

6.Penamaan Rumah Sakit :

1. Harus menggunakan Bahasa Indonesia

b. Tidak boleh menambahkan kata “Internasional “, “kelas dunia” :world class” “global” dan/atau kata lain yang dapat menimbulkan penafsiran yang menyesuaikan bagi masyarakat

7.Memiliki Izin undang-undang gangguan (HO), Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Izin Penggunaan Bangunan dan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang dikeluarkan oleh instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku

Permenkes 340/Menkes/2010 ttg klasifikasi rumah sakit

Permenkes 147/MENKES/ PER/I/2010 ttg Perijinan Rumah Sakit

4

Surat Ijin Operasional  Rumah Sakit Umum Tipe C dan D

1.     Memiliki izin mendirikan

2.      Sarana prasarana

Tersedia dan berfungsinya sarana dan prasarana pada rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, operasi/bedah, tenaga kesehatan, radiology, ruang laboratrium,  ruang strilisasi, ruang farmasi, ruang pendidikan dan latihan, ruang kantor dan administrasi, ruang ibadah, ruang tunggu, ruang penyuluhan kesehatan masyarakat rumah sakit: ruang menyusui, ruang mekanik, ruang dapur, laudry, kamar jenazah, taman, pengelohan sampah, dan peralatan pakir yang mencukupi sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.

3.Peralatan,

a.Tersedia dan berfungsinya peralatan / perlengkapan medik dan non medik ntuk penyelenggaraan pelayanan yang memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan , keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya.

b.Memiliki izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan yang berlaku untuk peralatan tertentu, misalnya; penggunaan peralatan radiology harus mendapatkan izin dari Bapeten.

4.Sumber daya manajemen.

Tersedianya tenaga medis, dan keperawatan yang purna waktu, tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan telah terpenuhi sesuai dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya.

5.Administrasi manajemen

a.memiliki organisasi paling sedikit terdiri atas Kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsure keperawatan, usur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan.

1.kepala Rumah sakit harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan

2.tenaga structural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia

3.pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi Kepala Rumah Sakit

b.       Membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran atau kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainya

c.        Memiliki dan menyusun dan melaksanakan peraturan internal Rumah sakit (hospital by laws dan medical staf by laws)

d.       Memiliki standar prosedur operasional pelayanan Rumah Sakit

Permenkes 340/Menkes/2010 ttg klasifikasi rumah sakit

Permenkes 147/MENKES/ PER/I/2010 ttg Perijinan Rumah Sakit

5

a.    Permohonan Surat Ijin Operasional Rumah Sakit  Kelas  D Pratama

b.   Permohonan Surat Ijin Mendirikan  Rumah Sakit  Kelas D Pratama

·         Upaya pengelolaan lingkungan (UKL ) dan upaya pemantauan lingkungan (UPL) dan/atau sertifikat analisis dampak lingkungan (AMDAL) 

·         Izin Mendirikan Bangunan (IMB) dan

·         ‘as built drawing  ( gambar arsitektur, struktur, mekanikal,elektrikal dan seluruh fasilitasnya ) dan foto bangunan , berikut sarana dan prasarana pendukung        

·         Daftar Sumber Daya Manusia disertai kelengkapan berkasnya

·         Daftar peralatan medis dan non medis

·         Daftar sediaan farmasi dan alat kesehatan

·         Struktur organisasi Rumah Sakit

·         Peraturan internal Rumah Sakit ( hospital bylaws ) dan

·         Sertifikat laik fungsi

Ø  Fotokopi  akta pendirian badan hukum yang sah sesuai ketentuan peraturan perundang – undang, kecuali instansi Pemerintah dan Pemerintah Daerah

Ø  Studi kelayakan  

Ø  Master plan;    

Ø  Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota

Ø  Izin undang – undang gangguan ( Hinder Ordonatie / HO) dan atau surat izin tempat usaha (SITU);

Ø  Fotokopi sertifikat tanah atau bukti kepemilikan tanah

Ø  Izin – izin lainya sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang berlaku;

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 24 TAHUN 2014

TENTANG RUMAH SAKIT KELAS D PRATAMA

6

Surat Ijin Penyelenggaraan Unit Tranfusi Darah

·         Fotokopi KTP (bagi usaha perorangan)

·         Fotokopi akte (bagi usah aberbadan hukum)

·         Fotokopi Ijin Tempat Usah atau undang-undang Gangguan (HO)

·         Fotokopi persetujuan pengurus PMI pusat

·         Rekomendasi PMI Dareah Bali

·         Daftar inventaris peralatan

·         Daftar ketenagaan

-PERMENKES No. 478/MENKES/PER/X/1990 ttg upaya kesehatan di bidang tranfusi darah

-Surat Keputusan Pengurus Pusat PMI No. 3132/SKP/PP/KU/1993 ttg persyaratan baku UTD cabang PMI

PERATURAN PEMERINTAH     REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 TAHUN 2011

TENTANG PELAYANAN

DARAH

NO

Jenis Ijin

Persyaratan

Dasar Hukum

1

Surat Ijin Apotik

·         Fotokopi ijazah, surat sumpah dan SIK/ Surat Penugasan (SP)

·         Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah

·         Fotokopi KTP Bali atau KTP yang dilengkapi dengan surat keterangan domisili

·         Fotokopi NPWP Apoteker Pengelola apotik

·         Fotokopi NPWP Pemilik Sarana

·         Fotokopi akte pendirian badan usaha (bagi yang berbentuk badan usaha)

·         Gambar peta lokasi dan denah bangunan apotik

·         Akte sewa-menyewa, kontrak , atau hak milik bangunan Daftar    keterangan

      Fotokopi ijazah dan Surat Ijin Kerja (SIK)

·         Asisten Apoteker

·         Daftar terperinci alat kelengkapan Apotik

·         Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola

      Apotik  (APA) tidak berkedudukan sebagai APA di  apotik lain

·         Surat ijin atasan bagi PNS TNI/POLRI

·         Akte perjanjian kerjasama Apoteker  Pengelola Apotik (APA) dengan Pemilik Sarana  Apotik (PSA)

·         Surat pernyataan dari Pemilik Sarana Apotik (PSA) tidak terlihat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat

·         Surat selesai melaksanakan masa bhakti apoteker tau surat pernyataan akan melaksanankan masa bhakti apoteker atau surat pernyataan akan melaksanakan masa bhakti apoteker

·         Surat pernyataan tidak keberatan diganti dai APA yang baru

·         Surat rekomendasi dari badan pimpinan daerah Ikatan Sarjana Farmasi

·         Perjanjian pelengkap apoteker pengelola apotik dengan pemilik sarana apotik

·         Rancangan papan nama apotik, surat pesanan, copy resep, rancangan lemari narkotika

·         Surat lolos butuh dari Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota

 PERMENKES.NO. 1332 /MENKES/ SK/V/2002 ttg Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Ijin Apotek

 2

Surat Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Klinik

·         Fotokopi akte pendirian badan (bila pemohonan badan hukum)

·         Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan

·         Surat pernyataan kasanggupan penanggung jawab Teknis ( Formulir A1)

·         Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis/Administrasi ( Formulir A2)

·         Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu ( Formulir A3)

·         Data kelengkapan bangunan (Formulir A4)

·         Data kelengkapan peralatan ( Formulir A5)

-Permenkes No. 411/Menkes/Per/ III/2010 tentang Laboratorium Klinik

3

Permohonan Surat Izin Kerja Fisioterapis (SIKF) /Surat Izin Praktik Fisioterapis (SIPF)

a.fotokopi ijazah yang dilegalisir;

b. fotokopi STRF;

c. surat keterangan sehat dari dokter yang  mempunyai Surat Izin Praktik;

d. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan secara mandiri;

e. pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang merah;

f. rekomendasi dari Kepala Dinas  Kesehatan Kabupaten/Kota atau pejabat yang ditunjuk (tidak diperlukan apabila izin dikeluarkan dinas kesehatan);

g. rekomendasi dari IFI; dan

h. SIPF atau SIKF pertama/Kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang kedua/ketiga)

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 80 TAHUN 2013

TENTANG

PENYELENGGARAAN PEKERJAAN DAN PRAKTIK FISIOTERAPIS

4

Surat Ijin Penyelenggaraan Optikal

1.  Akte pendirian perusahaan optikal yang disahkan oleh Notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan bukan perorangan;

2.  Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang menyatakan bahwa pemohon adalah penduduk dan bertempat tinggal tetap di daerah kewenangannya (minimal Camat/fotokopi KTP terlampir);

3.  Surat Izin Tempat Usaha (SITU) atau Surat Keterangan Bebas Izin Tempat Usaha (SBITU) dari Walikota/Bupati setempat;

4.  Surat pernyataan kesediaan refraksionis optisien untuk menjadi penanggungjawab pada optikal / laboratorium optik yang akan didirikan, dengan kelengkapan:

a.Surat perjanjian pemilik sarana dengan   refraksionis optisien tersebut;

b. Surat keterangan dari pejabat setempat yang berwenang, menyatakan bahwa refraksionis optisien calon penanggungjawab bertempat tinggal / berdomisili di kabupaten/kota yang bersangkutan atau fotokopi KTP terlampir;

c. Fotokopi ijasah refraksionis optisien yang telah dilegalisir.

d. Surat keterangan sehat dari dokter.

e. Pas foto 3 (tiga) lembar ukuran 4×6 cm.

5. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optik tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan, bila optikal tidak memiliki laboratorium sendiri;

6. Daftar sarana dan peralatan yang akan digunakan;

7. Daftar pegawai serta tugas dan fungsinya;

8. Peta lokasi sebagai penunjuk wilayah tempat domisili optikal/laboratorium optik;

9. Denah ruangan dibuat dengan skala 1:100;

10. Surat keterangan dari organisasi profesi/asosiasi setempat yang menyatakan bahwa refraksionis optisien yang diajukan hanya menjadi penanggungjawab dari optikal yang mengajukan izin tersebut, dan diketahui oleh organisasi pengusaha optikal setempat.

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1424/MENKES/SK/XI/2002

TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN OPTIKAL

5

Surat Ijin Pedagang Eceran Obat

·       Fotokopi KTP

·       Fotokopi akte (bagi usaha berbadan hukum)

·       Fotokopi dan SIK Asisten Apoteker

·         Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah bagi penanggung v     jawab

·       Fotokopi NPWP pemilik sarana

·       Alamat dan denah tempat usaha

·       Surat pernyataan Asisten Apoteker bersedia menjadi penanggung jawab

·         Surat pernyataan Asisten Apoteker tidak bekerja sebagai    penanggung jawab toko obat lainya

-KEPMENKES RI NO. 1331/MENKES/SK/X/2002 ttg Pedagang Eceran Obat

6

Ijin Salon Kecantikan

·         Fotokopi Ijin Praktek Ahli Kecantikan dari penanggung jawab Salon Kecantikan

·         Surat pernyataan bersedia menjadi penanggung jawab salon kecantikan (dari ahli kecantikan), apabila ahli kecantikan yang bersangkutan bukan pemilik salon kecantikan

·         Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter, untuk Ahli Kecantikan,Asisten Ahli Kecantikan serta semua yang bekerja di Salon Kecantikan tersebut

·         Surat pernyataan bersedia menjadi Dokter Konsultan pada Salon Kecantikan tersebut

·         Fotokopi ijin praktek Dokter Konsultan

·         Fotokopi surat keterangan domisili dari kelurahan setempat

·         Pas foto pemilik salon kecantikan dengan ukuran 4 x 6 (4 lembar)

Pedoman Bagi Pengelola Salon Kecantikan di Bidang Kesehatan

7

Rekomendasi Salon Kecantikan

·         Denah bangunan/ruang kerja

·         Kosmetika yang dipakai (Daftar terlampir)dengan No.Reg Dep.Kes

·         Alat-alat yang dipakai (Daftar terlampir)

·         Susunan/jumlah karyawan serta pendidikannya

·         Surat keterangan kesehatan dari dokter bagi penanggung jawab teknis

·         Fotokopi ijasah Negara dan penanggung jawab teknis yang dilegalisir

·         Surat pernyataan sebagai penanggung jawab (materai 6000)

·          

Pedoman Bagi Pengelola Salon Kecantikan di Bidang Kesehatan

8

Surat Ijin Penyelenggaraan SPA

·         Fotokopi Ijin Gangguan (HO) dari Pemda Setempat

·         Fotokopi Ijin IMB

·         Fotokopi Akte Yayasan (yayasan yang sudah dilegalisir apabila pemohon adalah yayasan)

·         Tenaga kerja sesuai dengan kategori SPA yang dilengkapi dengan KTP dan ijasah/sertifikat

·         Daftar inventaris alat

PERMENKES/1205/MENKES/PER/X/2004 ttg Pedoman SPA.

9

Surat Ijin Penyelenggaraan Pelayanan Hemodialisis

·         Persyaratan Sarana dan Prasarana

-          Ruang peralatan mesin hemodialisis untuk kapasitas 4 (empat) mesin hemodialisis

-          Ruang pemeriksaan dokter/konsultan

-          Ruang tindakan

-          Ruang perawatan, Ruang sterilisasi, Ruang penyimpanan obat dan ruang penunjang medic

-          Ruang administrasi dan ruang penunggu pasien

-          Ruang lainnya sesuai kebutuhan

• Persyaratan peralatan

-          4 (empat) mesin hemodialisis

-          Peralatan medic standar sesuai kebutuhan

-          Peralatan reuse dialiser manual atau otomatik

-          Peralatan pengolahan air untuk dialysis yang memenuhi standar

-          Kelengkapan peralatan sesuai kebutuhan

•  Persyaratan Tenaga

-          Seorang konsultan ginjal hipertensi sebagai supervisor

-          Dokter spesialis penyakit Dalam Konsultan Ginjal Hipertensi (Sp.PD KGH) yang memiliki SIP

-          Perawat mahir Hemodialisis minimal 3 orang

-          Teknisi Elektromedik minimal 1 orang

-          Tenaga Administrasi serta tenaga lainnya sesuai kebutuhan.

PERMENKES RI RI Nomor 812/Menkes/Per/VII/2010 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

10

Surat Izin Usaha Mikro Obat Tradisioanl

I.        UMUM

1.       Pemohon

a.     Nama Direktur Utama

b.   Alamat dan Nomor Telepon

c.    Pimpinan Perusahaan (daftar nama direksi/pengurus

dan komisaris/badan pengawas)

d.    Surat Pernyataan tidak terlibat              

      baik langsung atau tidak langsung

      dalam pelanggaran perundang-undangan

                       di bidang farmasi

2.       Perusahaan

a.     Nama Perusahaan                                   

b.  Alamat dan Nomor Telepon

c.      Akte Pendirian badan usaha

       perorangan yang sah sesuai ketentuan

                        peraturan perundang-undangan

d.     Bukti penguasaan tanah dan             bangunan

e.      Surat pernyataan kesanggupan

      pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup

                  f.     Surat Tanda Daftar Perusahaan dalam hal     permohonan bukan  perseorangan

                   g.    Surat Izin Usaha Perdaganagan

                 h.    Nomor Pokok Wajib Pajak                      

                   I .   Surat Keterangan Domisili      

-PERMENKES RI Nomor 006/2012  tentang Industri dan Obat Tradisional

NO

                Jenis Ijin

                                           Persyaratan

Dasar Hukum

1

Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) :

-           Battra Keterampilan;

-           Battra Ramuan;

-           Battra Pendekatan Agama

-           Battra Supranatural

·          Fotokopi KTP

·          Biodata  Pengobatan Tradisional

·         Surat Keterangan Kepala Desa/Lurah tempat melakukan pekerjaan

·         Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional

·         Fotokopi sertifikat/ijazah pengobatan tradisional

·         Pas foto 4 x 6 (2 lembar)

·         Rekomendasi dari kejaksaan bagi pengobatan tradisional klasifikasi supranatural atau Kantor Departemen Agama  bagi pengobatan tradisional klasifikasi pendekatan agama

KEP MENKES. NO. 1076/MENKES /SK/VII/2003. ttg Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional

2

Surat ijin Pengobatan Tradisional (SIPT)

• Fotokopi KTP

·         Biodata Pengobatan Tradisional

·        Surat keterangan Kepala Desa/Lurah tempat  melakukan pekerjaan

·Rekomendasi dari asosiasi/organisasi profesi di bidang pengobatan tradisional

·         Fotokopi sartifikat/ijazah pengobatan tradisional

·         Pas foto 4 x 6 (2 lembar)

·           Rekomendasi dari kejaksaan bagi pengobat tradisional klarifikasi supranatural atau kantor Departemen Agama bagi pengobat tradisional klarifikasi pendekatan agama

·           Surat pengantar Kepala Puskesmas

·           Peta lokasi dan denah ruangan

KEP.MENKES   NO. 1076/MENKES /SK/VII/2003. ttg Penyelenggaraan  Pengobatan Tradisional

NO

                Jenis Ijin

                                                Persyaratan

Dasar Hukum

1

Permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)

·         Nama jenis pangan (sesuai nama jenis pangan (IRT)

·         Nama dagang (jika ada)

·         Jenis kemasan

·         Berat Bersih/isi bersih

·         Komposisi

·         Proses produksi

·         Informasi tentang masa simpan

·         Informasi tentang kode produksi

·         Nama Industri

·         Nama pemilik

·         Nama penanggung jawab

·         Dokumen lain

-          Fotokopi surat tanda pendaftaran industry kecil dari Kantor Pelayanan Terpadu)

-          Rancangan label pangan

-          Pas foto 4 x 6 (3 lembar)

-          Fotokopi KTP (alamat domisili)

Peraturan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan RI. tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga   Nomor HK.03.1.23.04.12.2205