NYERI PUNGGUNG BAWAH AKIBAT HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS (SARAF TERJEPIT)

Lyna Soertidewi, Sp.S, (K), M.Epid

RS Pusat Otak Nasional, Jakarta

PENDAHULUAN

Keluhan nyeri punggung bawah akibat dari herniasi nukleus pulposus atau lebih dikenal dengan bahasa awamnya saraf terjepit, sering dikemukakan oleh pasien kepada dokter saat datang ke poliklinik.

Usia pasien dengan nyeri punggung bawah akibat HNP ini dari awal duapuluhan sampai usia lanjut. Keluhan ini kadangkala hilang atau berkurang dengan sendirinya setelah istirahat cukup dan kadangkala tetap masih dirasakan oleh pasien meskipun telah istirahat cukup.

Tidak ada definisi yang tepat untuk nyeri punggung bawah ini, tetapi menurut Bogduk, 1992 seperti yang dikutip oleh Lovel dan Hasan, menyatakan bahwa nyeri ini muncul dari tengah punggung bawah sekitar area thorakal 12 dan nyerinya meliputi daerah tengah punggung kearah lateral atas dan bawah sampai spinal iliakus (sekitar bokong atas). 

Tulang vertebra  dibagi dalam 4 area anatomi, yaitu 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal dan 5 fusi sakral-koksigeal. Lumbal spinal berhubungan dengan torakal spinal dan pelvis dan bertanggung jawab untuk gerakan punggung bawah,  termasuk fleksi, ekstensi, rotasi dan putaran lateral. Segmen bagian bawah lumbal spinal ini menahan beban yang tinggi termasuk gerakan rotasi dan merupakan tempat sumber nyeri pada area punggung bawah.

Diskus vertebralis mempunyai 2 komponen, yaitu nukleus pulposus yang lunak yang dikelilingi oleh annulus fibrosus. Perubahan letak diskus (nukleus pulposus) ini, seringkali sebagai penyebab nyeri punggung bawah disamping penyebab lainnya seperti tumor (keganasan), trauma atau degeneratif proses. 

Sumber nyeri daerah punggung adalah diskus intervertebralis, sendi faset dan akar saraf spinal. Nyeri punggung bawah neurogenik bisa muncul akibat dari tekanan pada akar saraf intervertebralis di semua tempat. Tekanan ini disebabkan oleh herniasi diskus, osteofit atau hipertrofi sendi faset.

Frekuensi kejadian nyeri punggung bawah berbeda disetiap wilayah. Wanita lebih sering terkena nyeri punggung bawah dibandingkan pria. 

Episode nyeri punggung bawah biasanya berdurasi pendek dan sekitar 75% penderita akut nyeri punggung bawah mengalami perbaikan dalam waktu 4 minggu.

Manajemen nyeri punggung bawah secara sederhana dapat dibagi dalam medikamentosa (farmasi), non farmasi dan bedah.

ANATOMI DAN PATOFISIOLOGI 

Tulang punggung merupakan struktur yang kompleks, kasar, menonjol kearah depan dan belakang. Stabilitas dari punggung tergantung pada  integritas dari badan vertebralis dan diskus intervertebralis. Coppes dkk seperti dikutip oleh Ropper dan Brown menemukan adanya perpanjangan fiber A-δ dan C ke lapisan bagian dalam dari annulus dan juga nukleus pulposus. Meskipun saraf spinal itu sendiri tidak sensitif terhadap nyeri, tetapi struktur sekitarnya menunjang untuk menimbulkan rasa nyeri. Contohnya fiber sensori dari lumbosakral dan sendi sakroiliaka masuk saraf spinal lewat akar lumbal lima dan sacral pertama (L5-S1). Sebelum memasuki kanal foramina, akar saraf spinal terletak sepanjang permukaan dalam dari pedikel yang disebut lateral recess. Daerah ini sering terperangkap diskus fragmen dan osteofit.

Dengan bertambahnya usia, terjadi perubahan diskus intervertebralis dan ligamen. Pada dekade ketiga (usia diatas 30 tahun) sebagai konsekwensi adanya trauma ringan saat muda, mulai terjadi perubahan struktur. Perubahan tersebut adalah terjadinya deposit kolagen dan elastin serta perubahan glycosaminoglycans kombinasi dengan pengurangan kandungan air dari nukleus  pulposus ditambah telah adanya dasar akibat proses tua end plate kartilago yang kurang vaskularisasi (Hassler seperti dikutip oleh Ropper dan Brown).

Diskus yang menjadi tipis dan “dehidrasi” akan keluar dan menjadi rentan (fragil). Sama dengan annulus dari diskus, dengan bertambahnya usia akan terjadi penonjolan dari nukleus pulposus dan kadangkala dengan adanya trauma, nukleus pulposus tersebut akan prolaps keluar.

Osteoporosis, terutama pada wanita berusia lanjut adalah salah satu penyebab penting untuk terjadinya pendataran atau kolaps vertebralis dengan akibat penyempitan kanal spinal. Perubahan ini dapat dilihat dari MRI. Powell dkk seperti dikutip oleh Ropper dan Brown dari penelitiannya  dengan MRI pada wanita berusia diatas 50 tahun, didapatkan hasil sekitar 70% terjadi degerenasi dan penonjolan diskus lumbalis. Abnormalitas yang asimptomatis yang sama didapatkan pada wanita dan pria (Jensen dkk, seperti dikutip oleh Ropper dan Brown).  

LOKASI NYERI PUNGGUNG BAWAH

1). Costovertebral angle; 2). Spinous process dan interspinous ligament; 3). Region of articular facet (L5-S1); 4). Dorsum of sacrum; 5). Region of iliac crest; 6). Iliolumbar angle; 7). Spinous processes of L5-S1; 8). Region between posterior superior dan posterior inferior spines; 9).Sarcococcygeal junction; 10). Region of sacrosciatic notch; 11). Sciatic nerve trunk   

Ada beberapa gejala pada penyakit saraf tulang belakang, yaitu nyeri, kaku, gerakan terbatas dan deformitas. Dari gejala ini, nyeri adalah yang sering ditemukan dan merupakan gejala yang penting. Ada 4 tipe nyeri pada punggung bawah. Nyeri tersebut adalah, nyeri lokal, nyeri menjalar, nyeri tadikular dan nyeri sekunder yang timbul dari spasme otot.

Intensitas nyeri punggung bawah sangat bervariasi dari orang ke orang. Pada seorang pasien akibat nyerinya mungkin sudah menghentikan aktivitas kesehariannya, sedang pada orang lain rasa nyeri yang dideritanya hanya dirasakan kurang nyaman saat beraktivitas. 

PENEGAKKAN DIAGNOSIS 

Penegakkan diagnosa nyeri punggung bawah dengan anamnesa dan pemeriksaan fisik neurologis. Dan  bila perlu dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan penunjang Elektro Myografi (EMG), X-ray tulang belakang atau imajing CT Scan / MRI

Anamnesa lengkap adalah kunci awal dugaan penyebab nyeri punggung bawah. Anamnesa tersebut meliputi : 

• Tempat nyeri,  misal terlokalisir di suatu tempat atau difus 
• Durasi apakah akut, kronik, kronik eksaserbasi akut atau intrektabel 
• Sifat nyeri apakah tumpul terlokalisir, tajam dan menusuk atau seperti rasa terbakar 
• Penjalaran nyerinya apakah menyebar (radiasi) atau lokal
• Faktor yang memperberat nyeri seperti posisi tubuh, manuver valsalva seperti batuk, mengedan
• Faktor yang mengurangi rasa nyeri seperti istirahat, posisi tubuh tertentu, pemanasan atau pendinginan daerah nyeri secara lokal
• Obat yang dapat mengurangi nyeri seperti analgesik
• Keluhan sistemik seperti demam, kehilangan nafsu makan, berat badan turun, riwayat keganasan

Setelah anamnesa, dilakukan pemeriksaan neurologis dan  kalau perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.

HERNIASI DISKUS INTERVERTEBRALIS LUMBALIS

Hernia diskus intervertebralis lumbalis (suatu proses degeneratif) merupakan penyebab tersering nyeri punggung bawah dan kaki. Yang sering didapatkan adalah diskus L5-S1, kemudian berturut turut diikuti oleh L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan yang jarang adalah L1-L2.(ket : L : tulang belakang LUMBAL dan S : tulang belakang SAKRAL)

Sindrom klinis dari prolaps diskus intervertebralis lumbalis adalah 

1. Nyeri pada daerah sakroiliaka yang menjalar ke bokong, paha dan kadang ke betis dan kaki
2. Kaku atau posisi tulang belakang yang  tidak alami
3. Kadang dengan kombinasi kesemutan, kelemahan otot dan gangguan reflex.

Nyeri akibat herniasi diskus intervertebralis bervariasi tingkat beratnya. Tersering rasa nyerinya seperti ditusuk pisau yang menjalar ke sepanjang kaki. Untuk mengurangi nyeri pasien merasa lebih nyaman berbaring di tempat tidur dengan posisi fleksi pada lutut dan pinggul dengan bawah bahu diberi bantal untuk mengurangi lordosis lumbal. Pada beberapa pasien, posisi tidur miring dirasa lebih nyaman. Batuk, bersin atau regangan badan sangat tidak ditoleransi karena akan menambah nyeri.

Diagnosis mudah ditegakkan berdasarkan temuan ketiga sindrom klinis seperti tersebut diatas. Tetapi untuk memastikan diagnosa, biasanya ditambahkan pemeriksaan penunjang MRI (Magnetic Resonance Imaging) dan EMG (Elektromyografi). Apabila tidak ada pemeriksaan imajing MRI, maka dapat dilakukan imajing CT-myelografi yang lebih invasif dibandingkan MRI.

MANAJEMEN NYERI PUNGGUNG BAWAH

Sebagian besar pasien dengan nyeri akut punggung bawah akan membaik dalam beberapa minggu. Tahapan konsultasi medis yang dilakukan untuk mengatasi nyeri pada punggung bawah adalah :

• Edukasi pasien
• Terapi non farmakologi seperti bed rest (saat akut), latihan fisioterapi, diatermi, ultrasound, akupuntur, penunjang  lumbosakral (korset), TNS (transcutaneous electric nerve stimulation)
• Terapi farmakologi seperti obat anti nyeri sederhana Contoh obat adalah parasetamol, aspirin
• Terapi Bedah

Preventif yang dapat dilakukan untuk mencegah nyeri punggung bawah adalah tetap menjaga otot punggung dalam kondisi optimal. Caranya dengan melakukan latihan peregangan pada pagi hari, seperti berenang atau  jalan dengan badan tegak dan ritmis. Selain itu tidur dengan alas yang rata perlu juga diperhatikan. Duduk lama dengan posisi kurang tegak sebaiknya dihindari.

KESIMPULAN

Banyak pasien datang menemui dokter dengan keluhan nyeri punggung bawah. Dalam banyak kasus, penyebab yang sering ditemukan adalah akibat dari hernia nukleus pulposus. Anamnesa, pemeriksaan ditambah dengan pemeriksaan penunjang (apabila perlu sesuai dengan indikasi) dilakukan untuk menentukan penyebabnya dengan tepat. Pencegahan dapat dilakukan dengan menjaga stabilitas punggung bawah. Terdapat tahapan terapi yang dapat diberikan sesuai dengan indikasi yang diperlukan oleh pasien.